INSCRIPTION CHALLENGE EUROPEEN WEST COUNTRY

DIMANCHE 15 AOUT 2010 DEBUT DU CONCOURS A 14H

Nom……………………………………………………………………………..

Prénom…………………………………………………………………………...

Date de naissance…………………………………………………………………

Lieu de naissance…………………………………………………………………

Adresse………………………………………………………………………….….……………………………………………………………………………....

Pays……………………………………………………………………………..

N° téléphone :

E-mail :

Danse choisie :

¨    GO MAMA GO

¨    PRAISE GOD

¨    HARD TO HANDLE

¨    WHY DON’T WE JUST DANCE

Je déclare avoir pris connaissance du règlement du challenge, aucune réclamation ne pourra être faite lors de celui-ci.

Fait à :

Le :

                                                                       Signature

Tarif : 5 € par danse ou 15€ les 4 danses

Fiche d’inscription accompagnée du règlement à envoyer avant le 10 août 2010 à l’adresse suivante :

WEST COUNTRY

A l’attention de CAROLE VANNIER Mairie 21, rue de l’hôtel de ville 35470 Bain de Bretagne